Entrevista para Realização de Colonoscopia

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Convênio

Perguntas

1 - Já fez Colonoscopia/Endoscopia? *SimNão

Se sim, quando? E qual foi o resultado?

2 - Qual o nome do doutor que solicitou o exame?

3 - Por que ele solicitou o exame?

4 - Toma remédios para emagrecer (Ozempic, Saxenda), calmantes, anti-inflamatórios (Voltaren, Cataflan), vitaminas com ferro, antiagregantes plaquetários/anticoagulantes (AAS, Aspirina, Clopidogrel, Xarelto, etc)? *SimNão

4.1 - Se sim, quais são eles?

4.2 - Quais outros medicamentos está tomando?

5 - Está, ou esteve, com sangramento intestinal? *SimNão

5.1 - Há quanto tempo?

6 - Sente cólicas, dores abdominais? Qual o local?

7 - O intestino funciona bem? *SimNão

7.1 - Diariamente? Quantas vezes por semana?

8 - Já realizou cirurgias? *SimNão

8.1 - Quais?

8.2 - Como reagiu à anestesia?

8.3 - Data da última cirurgia:

9 - Tem alguma dessas alergias?

RiniteDermatiteBronquiteA medicaçõesAsma

9.1 - Caso tenha a medicações, quais?

10 - Tem, ou teve, problemas de:

CoraçãoDoença PulmonarInsuficiência RenalDoença hepáticaHistória de Trombose

10.1 - Caso tem ou teve, informe detalhes

11 - Já fez algum exame de intestino? (RX, Tomografia, Enema-opaco)?

12 - É fumante? *SimNão

Nome do responsável pelas informações:

Grau de parentesco:

Lei Geral de Proteção de Dados *Sim concordo com a política de privacidade.

Exames

Colonoscopia
Endoscopia Digestiva Alta (E.D.A.)
Manometria Anorretal
Manometria Esofágica
pH Metria Esofágica
Retossigmoidoscopia

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